TRATAMENTOS

O tratamento da SOP baseia-se em regularizar o ciclo menstrual, reduzir hirsutismo/hiperandrogenismo, induzir ovulação em quem deseja a concepção, reduzir peso e fatores de risco para diabetes e doença cardiovascular.

1-Estilo de vida e terapia alimentar

A redução de peso deve ser recomendada a pacientes obesas ou com sobrepeso (IMC entre 25 e 30). Alguns estudos demonstram que a perda de 5-10% do peso corpóreo pode restaurar a ovulação e a fertilidade além de melhorar o colesterol, a pressão arterial, a resistência à insulina e diminuir as queixas de excesso de pelos e acne. Para isto é fundamental a modificação do estilo de vida, uma dieta balanceada e a prática de exercícios físicos de forma regular (principalmente aqueles que aumentem a circulação pélvica). Como nesta síndrome frequentemente existe o aumento da resistência à insulina, a melhor dieta é evitar alimentos ricos em carboidrato.

Dicas de alimentação

-Evite ao máximo todas as formas de açúcar.

-Evite ao máximo os carboidratos como o pão, as massas, o arroz, os cereais no café da manhã e os bolos, pois são rapidamente transformados em açúcares.

-Evite refrigerantes, sucos de frutas que possam elevar os níveis de açúcar, principalmente laranja, melancia e uva.

-Consuma quantidades adequadas de proteínas, mas tome cuidado com carnes que podem conter hormônios.

-Coma vegetal à vontade, frutas vermelhas, que não são muito doces (morango, framboesa, cereja, amora etc.) e alimentos integrais como arroz e aveia.

-Prefira leite e derivados desnatados ou light.

-Elimine álcool e cigarro.

-Aumente a quantidade de alimentos com fibra.

Terapia medicamentosa para perda de peso: para a perda de peso, pode ser útil ainda o uso de sensibilizantes da insulina como a metformina, com o benefício de combater a resistência à insulina. Em casos mais difíceis pode ser necessário o uso de medicamentos específicos, como Sibutramina, Orlistat e Rimonabant (um antagonista dos receptores endocanabinoides).

2- Tratamento da resistência à insulina

Além da perda de peso e mudanças de hábito, pacientes que apresentem resistência à insulina são beneficiadas com o uso de sensibilizadores da insulina, medicamentos que facilitam a passagem de glicose para o interior das células sem que haja necessidade de quantidade grande de insulina. A melhora dos padrões insulinêmicos colabora com a normalização dos padrões endócrino-reprodutivos, com a consequente regularização dos ciclos menstruais e ovulação. A droga mais utilizada para este fim é a metformina, uma biguanida que inibe a produção hepática de glicose e, consequentemente, melhora a hiperinsulinemia. A dose diária é de 1.500 a 2.000 mg. Quando utilizada sozinha, não aumenta a secreção de insulina e não causa hipoglicemia. Nas primeiras semanas pode produzir efeitos colaterais desagradáveis, como diarreia, náuseas, flatulência (gases), entretanto, uma nova formulação de liberação lenta (GLIFAGE-XR) pode ser tomada em dose única, três comprimidos no jantar, com efeitos mínimos indesejáveis. Os seus efeitos benéficos podem demorar meses para serem percebidos, mas a paciente não deve desanimar, pois este tempo de espera é normal.

Estudos demonstram que o uso da metformina aumenta a frequência de ovulação espontânea, ciclos menstruais normais e resposta ovulatória ao tratamento com indutores de ovulação. A diminuição da resistência à insulina auxilia ainda, a longo prazo, na diminuição do hiperandrogenismo, com redução de até 25% na testosterona ativa em pacientes com SOP, em consequência da redução dos níveis plasmáticos de insulina.

Embora a metformina seja a droga mais utilizada para este fim, outros medicamentos com efeito semelhante têm sido adotados. Entre eles estão: tiazolinedionas (Troglitazona, Pioglitazona, Rosiglitazona), D-chiro-inositol e myo-inositol.

As tiazolinedionas (troglitazona, roziglitazona e pioglitazona) são outro grupo de sensibilizadores da insulina. A primeira aprovada foi a troglitazona, subsequentemente retirada do mercado devido a efeitos hepatotóxicos. Em estudos, a administração de rosiglitazona 4 mg/dia ou de pioglitazona 30 mg/dia a mulheres obesas e não obesas com SOP levaram a uma melhora da resistência à insulina, diminuição da produção androgênica ovariana e restauração da ovulação espontânea. As tiazolinedionas estão associadas a um pequeno ganho ponderal (1 a 2 kg), redução moderada do hematócrito, ligeiro aumento do volume plasmático e edema. Tanto a rosiglitazona como a pioglitazona são classificadas como fármacos de categoria C, portanto, as mulheres tratadas com esses medicamentos devem receber aconselhamento contraceptivo e interromper o tratamento na ocorrência de gestação.

D-chiro-inositol e myo-inositol são isômeros do inositol, substância mediadora de vários processos celulares. Pacientes com SOP podem apresentar deficiência da enzima que produz o inositol no organismo. Sua função é melhorar a ação da insulina, reduzindo, assim, a resistência a esta, o hiperandrogenismo e normalizando os ciclos menstruais.

3- Regularização do ciclo menstrual

A escolha do tipo de medicamento vai depender do objetivo da paciente. Se ela não quiser ter filhos e apresentar irregularidade menstrual, os anticoncepcionais poderão ser uma boa escolha. Eles regularizam o ciclo, protegem o endométrio do estímulo estrogênico sem antagonismo da progesterona e diminuem o hiperandrogenismo. Isso ocorre pois: diminuem o LH e a consequente produção de andrógenos ovarianos; o componente estrogênico aumenta a produção de SHBG e, assim, diminui a fração livre e ativa dos andróginos; e o componente progestagênico inibe a atividade da 5α-redutase (que converte testosterona na forma mais ativa, dihidrotestosterona). Na escolha do anticoncepcional, deve-se usar aqueles com progestágenos não androgênicos (como noretindrona, desogestrel e norgestimate) ou aqueles com ação antiandrogênicas, como drospirenona, dienogeste e principalmente ciproterona (Diane, Selene e Diclin).

4- Combate do hiperandrogenismo

O tratamento do hiperandrogenismo pode ser feito com medicamentos que diminuem a produção de andrógenos (como os anticoncepcionais) ou que bloqueiam sua ação (substâncias antiandrogênicas). Os antiandrogênios são medicações que se ligam aos receptores androgênicos intracelulares ou inibem enzimas importantes para o metabolismo dos andrógenos nos órgãos-alvo, como a 5α-redutase. São indicados o acetato de ciproterona, a espironolactona, a flutamida, a finasterida e a eflornitina (creme de aplicação local que reduz a quantidade de pelos).

Devem ser utilizados preferencialmente em associação com algum método contraconceptivo, pois podem interferir no desenvolvimento fetal, caso uma gestação ocorra durante seu uso.

O acetato de ciproterona na dose de 2 mg/dia é a opção mais usada, principalmente por ter formulações em associação ao etinil-estradiol (Diane, Selene e Diclin). Tem como mecanismo de ação a inibição do receptor intracelular dos andrógenos. Seu efeito cutâneo é importante, levando à melhora razoável do hirsutismo e da acne após três meses de tratamento, assim como da alopecia. Efeitos colaterais podem ser: fadiga, diminuição da libido e, às vezes, ganho de peso.

A espironolactona é um antiandrogênico que pode ser usado em dosagens entre 25 e 200 mg/dia. Interfere na produção adrenal e ovariana de androgênios, liga-se aos receptores intracelulares dos andrógenos e inibe a enzima 5α-redutase. Pode ocasionar alterações eletrolíticas (principalmente se associada a drospirenona, que tem ação antimineralocorticoide) e sangramento uterino disfuncional, se não associada a um anticoncepcional.

A finasterida inibe a enzima 5α-redutase, diminuindo a conversão de testosterona em dihidrotestosterona. A dose recomendada é 2,5-5 mg/dia.

A flutamida tem ação parecida com a espironolactona e pode ser utilizada em doses entre 250-500 mg/dia. Por seu efeito hepatotóxico deve ser utilizada somente quando outras terapias não obtiveram o sucesso esperado.

Em casos de hirsutismo e acne muito intensos, pode ser necessário acompanhamento paralelo com dermatologista, para uso de laser e medicamentos específicos.

5- Tratamento da Infertilidade

No tratamento da infertilidade, como nos casos anteriores, a primeira linha de tratamento é a perda de peso, que às vezes isoladamente já faz a paciente apresentar ciclos ovulatórios. Além disso, a obesidade está associada a maior risco de aborto e diminuição do sucesso nos tratamentos. Se houver resistência à insulina, metformina também ajuda na recuperação de ciclos ovulatórios, melhor resposta aos indutores de ovulação e diminuição do risco de aborto.

Para indução da ovulação, citrato de clomifeno é a primeira escolha pelo baixo custo, facilidade de usar e taxa de ovulação de 70-80% por ciclo, com gravidez cumulativa após seis meses de até 50-60% quando única causa de infertilidade. Opções ao clomifeno é o uso de inibidores da aromatase e gonadotrofinas injetáveis em diferentes esquemas de indução, dando prioridade para aquelas compostas somente de FSH, sem componente LH.

Outra opção, quando o ovário é resistente aos esquemas de indução de ovulação, é o tratamento cirúrgico chamado drilling ovariano. Sob laparoscopia, realiza-se de quatro a dez furos na superfície e estroma dos ovários com eletrocautério. Cerca de 90% das pacientes normalizam ciclos após o procedimento. Há o inconveniente de ser um procedimento cirúrgico e a preocupação de causar aderências pélvicas, levando a um fator a mais de infertilidade.

Quando optado por FIV, pacientes com SOP apresentam taxas de sucesso semelhante às que não apresentam a síndrome, entretanto um risco aumentado para SHO (Síndrome de Hiperestimulação Ovariana). Por isso, muito cuidado deve ser tomado na indução ovariana dessas pacientes, com baixa dose inicial de gonadotrofina (de preferência FSH recombinante).

Uma opção para melhora da fertilidade de pacientes com SOP é o uso de myo-inositol. Além da melhora metabólica já descrita, por ampliar a resistência à insulina, nos tratamentos de FIV também tem benefícios: reduz a quantidade de FSH necessária para estimulação ovariana, diminui o número de dias de estimulação, abaixa a chance de hiperestimulação ovariana, melhora a qualidade dos óvulos e melhora a qualidade dos embriões.